Rekam Medis tidak hanya dipergunakan oleh rumah sakit besar saja. Klinik, puskesmas serta pelayanan kesehatan lainnya juga mempergunakan rekam medis. Lalu apa pengertian rekam medis dan ada berapa jenisnya?
Pengertian Rekam Medis
Secara definisi rekam medis adalah rangkuman yang berisi data pasien, riwayat pengobatan, riwayat kesehatan, riwayat tindakan medis yang pernah diperolehnya pada unit layanan kesehatan tersebut. Semua rekam medis yang unit kesehatan miliki bersifat rahasia.
Hanya orang-orang tertentu yang diberikan akses saja yang dapat melihat serta melakukan perubahan. Artinya, data tidak boleh bocor ke khalayak publik. Kebocoran dari rekam medis yang dimiliki pasien bisa dipidanakan dan fasilitas kesehatan bisa mendapatkan sanksi yang berat
Jenis-Jenis Rekam Medis
Rekam medis di luar negeri memang sudah dipergunakan secara luas. Bahkan, bisa dihitung jari fasilitas kesehatan yang belum melakukannya. Berbeda dengan di Indonesia, penggunaan rekam medis manual masih banyak digunakan oleh sebagian besar fasilitas kesehatan di Indonesia.
Fasilitas yang belum memadai, petugas kesehatan yang belum upgrade ilmu, ketakutan kesalahan input dari informasi pasien dan lain sebagainya menjadi faktor penghambat penggunaan rekam medis secara elektronik.
Hadirnya Permenkes No.24 Tahun 2022 mengenai kewajiban menggunakan Rekam Medis Elektronik, mulai mendorong layanan kesehatan untuk mulai bertransformasi menggunakan rekam medis elektronik.
Penggunaan rekam medis elektronik ini untuk meminimalisir terjadinya kesalahan pencatatan maupun memudahkan akses antar departemen pada fasilitas kesehatan tersebut.
Rekam Medis Berdasarkan Isinya
Contoh rekam medis Elektronik yang kini mulai umum dipergunakan di unit pelayanan kesehatan berdasarkan isinya yaitu:
Rekam Medis dari Pasien Gawat Darurat
Pasien gawat darurat umumnya akan dirawat dengan segera untuk menghindari hal hal fatal misalnya cacat atau kematian pasien. Mereka akan dirawat di bagian IGD, pada departemen ini juga akan membuat rekam medis dari pasien tersebut.
Isi dari rekam medis misalnya keadaan pasien saat datang, tanggal dan waktu kedatangan, pengantar pasien, anamnesis pasien, riwayat tindakan selanjutnya, nama dan tandatangan dokter yang menangani pasien tersebut bahkan sarana transportasi jika pasien dirujuk di unit kesehatan lainnya.
Rekam Medis dari Pasien Rawat Inap
Pasien rawat inap umumnya juga memiliki rekam medis tersendiri. Jenis pasien rawat inap merupakan pasien yang membutuhkan perawatan lebih intensif di layanan kesehatan tersebut sehingga dengan menginap akan lebih efektif.
Pada rekam medis pasien rawat inap umumnya memuat identitas pasien, anamnesis dari pasien, rencana pengobatan, observasi klinis dokter, nama dan tanda tangan dokter dan semua petugas yang melakukan pelayanan kesehatan serta ringkasan pulang pasien.
Rekam Medis dari Pasien Rawat Jalan
Rawat jalan adalah sebuah kegiatan pelayanan kesehatan yang tidak memerlukan pasien untuk menginap. Biasanya pasien rawat jalan diprediksi bisa sembuh dengan pengobatan yang diberikan dan tidak memerlukan perawatan intensif di fasilitas kesehatan.
Isi rekam medisnya tidak jauh berbeda misalnya memuat identitas pasien, keluhan yang dialami, rencana penanganan dan obat & tindakan yang dilakukan. Pada rekam medis rawat jalan di dokter gigi akan dilengkapi odontogram pasien.
Rekam Medis Bencana
Sesuai namanya rekam medis bencana berkaitan dengan pasien yang berada di zona bencana. Isi rekam medis juga sama dengan rekam medis gawat darurat hanya ditambah lokasi dan waktu bencana, kategori kegawatan dan identitas orang yang menemukan.
Rekam Medis Dokter Spesialis
Isi dari rekam medis di dokter spesialis tentunya sama dengan rekam medis pasien rawat jalan/inap hanya saja akan ada penambahan tertentu. Misalnya spesialis gigi akan menambah rekam gigi dari pasien.
Rekam Medis Ambulance
Sebagai sarana transportasi pasien, ambulans juga memiliki rekam medisnya. Isinya dalamnya adalah rincian identitas pasien serta keluhan dan juga jenis kegawatannya. Rekam medis ambulans disimpan pada rumah sakit pasien ditangani.
Rekam Medis Berdasarkan Waktu Penyimpanan
Selain berdasarkan isinya ternyata rekam medis juga dibagi juga berdasarkan waktu penyimpanan dari berkas itu. Pembagian dari rekam medis tersebut terurai sebagai berikut:
Berkas Rekam Medis Aktif
Jenis rekam medis ini sangat umum ditemui di fasilitas kesehatan misalnya rumah sakit, klinik atau fasilitas kesehatan lainnya. Berisi data pasien yang sering berkunjung ke fasilitas kesehatan tersebut. Kriteria rekam medis aktif yaitu rekam medis yang berumur kurang dari 5 tahun setelah pasien meninggalkan fasilitas kesehatan tersebut.
Berkas Rekam Medis Inaktif adalah rekam medis yang masih tersimpan pada fasilitas kesehatan tersebut. Walaupun begitu jenis rekam medis ini tidak terlalu sering dipergunakan (in-aktif).
Untuk kriteria rekam medis inaktif adalah rekam medis yang berusia lebih dari 5 tahun. Penghitungan tersebut didasarkan pada terakhir kali pasien melakukan pemeriksaan / perawatan / tanggal pasien meninggal dunia.
Jika sudah mencapai batas waktu penyimpanan yaitu kurang lebih 10 tahun, data rekam medis akan dimusnahkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Sumber:
Rasmussen. How Long Are Medical Records Kept? And 11 Other Health History FAQs. 03/15/2021
StiekesHb. Berbagai Jenis Rekam Medis dan Penjelasannya
Stiekeshb. Berapa Lama Batas Waktu Penyimpanan Rekam Medis? Cek!
Stiekeshb. Jenis Dokumen Rekam Medis Pasien yang Perlu Diketahui
