Dalam menjalankan prakteknya, setiap fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) wajib membuat rekam medis untuk para pasiennya. Pasalnya, rekam medis adalah salah satu dokumen penting bagi fasyankes karena segala bentuk informasi terkait pelayanan apa saja yang diberikan kepada pasien tercantum dalam rekam medis.
Meski rekam medis penting untuk fasyankes maupun pasien, namun ketidaklengkapan data pasien dalam rekam medis bukan lah suatu hal yang tidak mungkin terjadi. Lantas, apa faktor penyebab dokumen rekam medis pasien tidak lengkap? Dan apa saja dampak yang bisa terjadi?
Apa Itu Rekam Medis?
Kementerian Kesehatan telah menyadari bahwa perkembangan teknologi digital dalam masyarakat, mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk turut berperan dalam transformasi digitalisasi. Oleh sebab itu, Kementerian Kesehatan mengeluarkan aturan melalui Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis.
Melalui kebijakan ini, fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) yang masih mengelola rekam medis pasien menggunakan sistem konvensional atau berbasis kertas diwajibkan untuk segera menjalankan rekam medis pasien secara elektronik. Proses transisi dilakukan sampai paling lambat 31 Desember 2023.
Apa itu Rekam Medis Elektronik? Rekam Medis Elektronik (RME) atau Electronic Medical Record (EMR) adalah berkas berisi catatan lengkap serta identitas pasien, yang di dalamnya berupa informasi mengenai riwayat pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta dengan berbasis sistem elektronik.
Sistem ini menjadi gudang penyimpanan informasi elektronik berisi status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya.
Penyebab Rekam Medis Tidak Lengkap
Mengingat rekam medis berisikan kumpulan hal-hal penting yang mencakup catatan tentang identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan tindakan serta pengobatan pasien, maka rekam medis harus diisi secara lengkap, dan akurat.
Meski begitu, nyatanya masih ada isi dokumen rekam medis yang seringkali tidak lengkap. Ada beberapa faktor yang menjadi penyebab mengapa rekam medis tidak lengkap. Adapun penyebab rekam medis tidak lengkap, yaitu:
1. Kurangnya Ketelitian Staf Fasyankes
Ketidaklengkapan rekam medis pasien seringkali disebabkan oleh kurangnya ketelitian staf fasyankes (human error) dalam mengisi dokumen kesehatan.
Biasanya permasalahan ini lebih sering terjadi pada fasyankes yang masih memberlakukan sistem rekam medis konvensional berbasis kertas, di mana banyaknya data yang harus dikelola secara manual membuat staf kesulitan dalam melengkapi data-data pasien hingga terjadi lah ketidaklengkapan dokumen.
Terlebih, pengelolaan dokumen secara manual juga seringkali membuat pasien sulit mendapat salinan data karena keterlambatan staf medis dalam melengkapi dokumen. Padahal dalam aturannya, pengisian rekam medis oleh tenaga kesehatan harus segera dilengkapi sebelum 24 jam.
2. Pengelolaan Dokumen Tidak Sistematis
Faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis juga bisa terjadi karena pengelolaan dokumen yang tidak sistematis, di mana tidak adanya perbedaan warna untuk dokumen yang harus diisi tiap unit meski jenis dokumen rekam medis yang dikelola cenderung banyak.
Selain menyulitkan dalam pengelolaan, susunan dokumen rekam medis pasien yang kurang sistematis juga sering membuat dokter kesulitan dalam mengisi data pasien.
3. Fasyankes Belum Memiliki Panduan Kelengkapan Rekam Medis
Dilihat dari segi metode, penyebabnya rekam medis tidak lengkap yaitu karena masih ada fasyankes yang belum memiliki panduan, SOP dan kebijakan di bagian rekam medis, sosialisasi SOP rekam medis yang belum optimal, dan tidak adanya monitoring evaluasi, dan alur pengisian maupun pengelolaan rekam medis yang tidak sesuai standar.
Apabila tidak ada standar pengisian rekam medis, hal ini bisa mengakibatkan tidak adanya acuan bagi petugas dalam melakukan pengisian rekam medis sehingga menimbulkan perbedaan persepsi tentang kelengkapan rekam medis.
Permasalahan ketidaklengkapan rekam medis ini bisa semakin rumit apabila tidak adanya tim monitoring dan evaluasi rekam medis dan tidak adanya pencatatan dan pelaporan ketidaklengkapan dokumen rekam medis.
Ketika dokumen rekam medis tidak memiliki kelengkapan, tentu saja dapat mengurangi manfaat dari pentingnya rekam medis, seperti dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran gigi, penegakan etika kedokteran, keperluan pendidikan, penelitian, sebagai dasar pembiayaan kesehatan dan data statistik kesehatan.
Aplikasi Klinik Pintar Solusi untuk Mencegah Ketidaklengkapan Rekam Medis
Demi mendukung jalannya digitalisasi klinik serta meningkatkan pelayanan kesehatan, Aplikasi Klinik Pintar hadir dalam bentuk sistem klinik untuk mempermudah operasional fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia.
Dilengkapi dengan Rekam Medis Elektronik (RME), Aplikasi Klinik Pintar memiliki berbagai fitur yang bisa Anda dapatkan, seperti:
1. Dilengkapi dengan Penanda Data Mandatory
Menjawab permasalahan rekam medis konvensional yang terkesan tidak praktis dan sistematis, Aplikasi Klinik Pintar menghadirkan sistem klinik yang dilengkapi dengan penanda pada data mandatory.
Dengan adanya penanda ini, tenaga medis yang berwenang dalam mengisi rekam medis diwajibkan untuk mengisi data-data penting pasien, sehingga nantinya tak ada lagi masalah ketidaklengkapan data rekam medis.
2. RME Aplikasi Klinik Pintar Telah Terstandarisasi dan Terintegrasi
Salah satu faktor ketidaklengkapan dan kurangnya keakuratan rekam medis yaitu karena tidak adanya sistem yang dapat mengintegrasikan antara satu data dengan data lainnya.
Namun dengan EMR Aplikasi Klinik Pintar, Anda tak perlu lagi kesulitan dalam mengelola data pasien. Sebab, Aplikasi Klinik Pintar telah terintegrasi dengan SATUSEHAT Kemenkes, PCare BPJS, dan Mobile JKN.
Tak hanya itu, Aplikasi Klinik Pintar juga memiliki fitur unggulan, yang mana Anda dapat mengintegrasikan klinik yang tergabung dalam satu jejaring klinik atau memiliki satu database di Aplikasi Klinik Pintar sehingga data pasien dan Rekam Medis Elektronik bisa berkesinambungan antar cabang.
Dengan begitu, mengelola data pasien bukan lagi persoalan sulit dan koordinasi perawatan pasien pun jadi lebih baik.
3. Kemudahan Penggunaan
Anggapan bahwa penggunaan RME yang cenderung rumit menjadi salah satu alasan masih banyaknya fasyankes yang belum beralih ke RME.
Dengan Aplikasi Klinik Pintar, Anda tak perlu khawatir akan kesulitan dalam mengimplementasikan RME. Sebab, Aplikasi Klinik Pintar memberikan kemudahan bagi para penggunanya. Bahkan, Anda tidak perlu melakukan instalasi apapun karena aplikasi klinik ini langsung bisa diakses dengan browser melalui PC, tablet, dan smartphone.
Menariknya, Anda tidak perlu melakukan investasi ruang server di klinik, karena Aplikasi Klinik Pintar bebas maintenance dan klinik Anda akan secara otomatis mendapatkan versi terbaru aplikasi apabila terdapat update sistem.
Aplikasi Klinik Pintar Menghadirkan Layanan Extra Support untuk Dukung Proses Digitalisasi Klinik
Dalam menjalani proses transisi operasional klinik dari manual ke digital, termasuk implementasi rekam medis elektronik, pihak fasilitas kesehatan tentunya membutuhkan edukasi serta bimbingan menyeluruh mengenai penggunaan aplikasi klinik. Bimbingan ini bertujuan agar proses penggunaan software klinik dapat berjalan dengan lancar.
Dengan adanya program layanan extra support ini tentunya akan membantu mempercepat adopsi rekam medis elektronik serta menjadi solusi atas permasalahan yang terjadi selama proses implementasi.
Dengan Aplikasi Klinik Pintar, Anda bisa memenuhi kebutuhan operasional klinik Anda hanya dengan satu aplikasi. Masalah ketidaklengkapan rekam medis pun dapat teratasi dengan adanya EMR dari Aplikasi Klinik Pintar.
Sumber:
Made Karma Maha Wirajaya. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien pada Rumah Sakit di Indonesia. 2019.
Yankes Kemenkes. Rekam Medis: Apa Manfaatnya?. 6 September 2022.
