Berkembangnya dunia teknologi juga berpengaruh besar di dunia kesehatan, salah satunya peralihan dari pencatatan rekam medis manual ke rekam medis elektronik. Transformasi teknologi tersebut diperuntukkan agar pekerjaan petugas kesehatan menjadi lebih mudah serta meningkatkan kualitas pelayanan klinik maupun praktik dokter mandiri.
Mengenal Rekam Medis Elektronik
Pada suatu fasilitas kesehatan, rekam medis menjadi aspek penting yang sangat diperlukan guna mengetahui riwayat penyakit pasien. Rekam medis berisi rincian data dari pasien, hasil laboratorium, hasil tindakan, keluhan atau riwayat alergi bila ada. Dengan adanya rekam medis, petugas kesehatan dapat memberi keputusan mengenai tindak lanjut yang akan diberikan kepada pasien. Penggunaan rekam medis elektronik kini menjadi kewajiban setelah keluar Permenkes No.24 Tahun 2022. Semua jenis rekam medis harus masuk ke dalam sistem pencatatan rekam medis elektronik dari fasilitas kesehatan tersebut. Hadirnya peraturan ini menjadi pintu bagi para fasilitas kesehatan untuk segera mengimplementasikan infrastruktur teknologi pada operasionalnya.
Manfaat Penggunaan Rekam Medis Elektronik
Perubahan pencatatan rekam medis dari manual ke elektronik menjadi solusi dari berbagai masalah yang sebelumnya dirasakan oleh petugas kesehatan, salah satunya pencatatan rekam medis yang masih menggunakan kertas rentan untuk rusak ataupun hilang. Bukan hanya itu, pencariannya pun memakan waktu lebih lama karena disimpan bersamaan dengan tumpukan berkas rekam medis pasien lainnya.
Penggunaan rekam medis elektronik memberikan banyak kemudahan bagi faskes, khususnya klinik dan praktik dokter mandiri, seperti data pasien menjadi lebih aman karena tersimpan secara digital, hingga meminimalisir kesalahan pencatatan.
Variabel Data yang Harus Ada dalam Rekam Medis Elektronik
Terdapat beberapa jenis rekam medis pasien berdasarkan variabel data informasinya, yaitu rekam medis untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), rawat jalan, rawat inap, laboratorium,dan juga apotek. Rekam medis elektronik yang ada pada Aplikasi Klinik Pintar sendiri menargetkan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk menangani pasien rawat jalan. Berikut variabel data yang wajib ada:
Lembar Identitas
Ketika berobat dan melakukan pemeriksaan, faskes wajib memiliki identitas lengkap pasien. Adanya data identitas pasien yang lengkap ini untuk menghindari adanya kesalahan penanganan medis. Pada RME untuk pasien rawat jalan, terdapat lembar identitas yang wajib diisi dan terbagi menjadi dua kategori, yaitu identitas umum pasien dan identitas bayi baru lahir.
Identitas umum pasien meliputi data seperti nama lengkap, nomor rekam medis, NIK (Nomor Induk Kependudukan), alamat tempat tinggal, pendidikan, pekerjaan, hingga status pernikahan. Sedangkan identitas bayi baru lahir berisikan data mengenai nama bayi, NIK ibu kandung, nomor rekam medis, tanggal lahir, hingga jenis kelamin bayi.
Cara Pembayaran
Variabel data informasi pasien juga meliputi cara pembayaran yang dilakukan, apakah cash, menggunakan kartu kredit, ataupun transfer bank. Pada variabel data cara pembayaran juga mencatat apakah pasien menggunakan asuransi atau tidak. Jika iya, jenis asuransi yang digunakan pun juga perlu dicatat.
General Consent / Persetujuan Umum
Sebelum menjalankan pemeriksaan, pihak penyedia layanan kesehatan memberikan formulir persetujuan umum atau general consent kepada pasien maupun keluarga. Lalu, apa saja isi dari general consent? Formulir persetujuan ini meliputi identitas pasien seperti nama, nomor rekam medis, tanggal lahir, hingga jenis kelamin.
Berisikan juga persetujuan pasien yang meliputi informasi ketentuan pembayaran, hak dan kewajiban pasien selama menjalankan pemeriksaan, tata tertib faskes yang bersangkutan, hingga pelepasan / kerahasiaan informasi. Persetujuan general consent dilakukan dengan menandatangani formulir tersebut.
Struktur SOAP dalam Pengisian Rekam Medis
Dalam mengisi rekam medis pasien, Aplikasi Klinik Pintar memiliki struktur SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) agar informasi kesehatan pasien dapat terkumpul dengan lengkap dan terorganisir.
Subjective
Informasi meliputi identitas pasien, keluhan yang dirasakan, dan riwayat penyakit yang diderita sebelumnya.
Objective
Meliputi pemeriksaan fisik seperti cek tensi, suhu, sirkulasi darah, dan lainnya.
Assessment
Setelah melalui pemeriksaan, dokter melakukan diagnosis penyakit kepada pasien.
Plan
Penanganan seperti pengobatan, tindakan, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.
Formulir Umum / Asesmen Awal Rawat Jalan
Variabel data formulir umum / asesmen awal rawat jalan mencakup poin Subjective dan juga Objective. Subjective yaitu data rekam medis pasien didapat melalui anamnesis, proses wawancara atau bertanya langsung kepada pasien, meliputi identitas, keluhan yang dirasakan, serta riwayat penyakit yang pernah diderita.
Setelah melakukan anamnesis, variabel data yang perlu diinput yaitu hasil pemeriksaan fisik yang meliputi tingkat kesadaran, tanda-tanda vital (lingkar perut, lingkar kepala, berat badan, dan tinggi badan), kondisi gigi, mata, serta bagian tubuh lainnya. Tahapan ini mencakup poin Objective dalam struktur SOAP.
Pemeriksaan Spesialistik
Variable data pada rekam medis elektronik pasien rawat jalan juga memerlukan pemeriksaan spesialistik yang termasuk ke dalam struktur SOAP, yaitu Assessment dan Plan. Pemeriksaan spesialistik mencakup informasi seperti resep / terapi obat, rencana rawat, instruksi medik dan keperawatan, pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), diagnosis, persetujuan/penolakan tindakan, hingga terapi (terapi obat dan terapi non-obat/tindakan).
Rekam Medis Pasien Lebih Lengkap dengan Aplikasi Klinik Pintar
Rekam medis elektronik yang digunakan oleh faskes harus mengacu pada variabel dan meta data yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI. Demi mendukung jalannya digitalisasi klinik serta meningkatkan pelayanan kesehatan, Aplikasi Klinik Pintar sudah memenuhi peraturan (variabel dan meta data) yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
Sumber:
